L’Àrea de Salut de Menorca ha intensificat durant el darrer any el model d’atenció proactiva i integral als pacients amb malalties cròniques complexes (PCC) i cròniques avançades (PCA), gràcies a l’activitat desenvolupada per les tres infermeres gestores de casos comunitàries i per la infermera gestora de casos d’atenció especialitzada, integrades totes en la Unitat de Cronicitat, que sumen un total de 3.610 intervencions.
Durant l’any 2025, les infermeres gestores de casos comunitàries de Menorca varen atendre 2.855 consultes. Les visites domiciliàries, que representen prop del 16 % del total (454), són especialment rellevants, ja que per mitjà de la valoració infermera es pot tenir una visió holística del context de vida, donar educació per a la salut , valorar barreres arquitectòniques, identificar sobrecàrrega del cuidador, detectar riscs que podrien influir en la salut o en l’autonomia del pacient i elaborar un pla terapèutic del pacient en coordinació amb els altres professionals sanitaris implicats.
Pel que fa a l’activitat de la infermera d’atenció especialitzada, el balanç del darrer exercici va ser de 762 visites, tant de pacients ingressats, com de visites ambulatòries.
A més, la identificació i el monitoratge dels casos permet millorar l’ús dels recursos assistencials, reduir les visites innecessàries a urgències, millorar l’adherència als tractaments i evitar descompensacions previsibles. Aquesta manera de treballar ha suposat un canvi de paradigma: de la gestió de la malaltia a la gestió integral del cas, on el benestar global del pacient —i també del seu entorn cuidador— es converteix en l’eix de l’atenció.
La població a la qual atén la Unitat de Cronicitat reflecteix la realitat demogràfica de les Illes Balears, marcada per l’augment de l’esperança de vida i la consolidació d’un patró assistencial molt condicionat per la pluripatologia, la polimedicació i les situacions de fragilitat. Segons les dades de l’Àrea de Salut de Menorca, al gener de 2026 hi havia identificats 2.344 pacients crònics complexos (PCC), amb una edat mitjana de 81 anys, i 75 pacients crònics avançats (PCA), amb una edat mitjana de 85 anys. Aquestes xifres contrasten amb les dades de febrer de 2022, quan es registraven 1.814 PCC i 27 PCA, fet que evidencia un increment notable i progressiu del nombre de casos que requereixen un seguiment especialitzat i coordinat.
Aquest augment s’emmarca en un fenomen global: més de 35.000 persones han estat identificades a les Illes Balears com a pacients amb malalties cròniques complexes o avançades per mitjà del Pla d’Atenció a la Cronicitat. L’impacte d’aquest increment, sumat a una esperança de vida que supera els 83 anys de mitjana, reforça la necessitat d’un model assistencial centrat en la proactivitat, la continuïtat i l’abordatge integral.
Coordinació transversal
Les infermeres gestores de casos constitueixen el nucli operatiu de la Unitat de Cronicitat. La seva funció principal és garantir la continuïtat assistencial dels pacients amb condicions cròniques complexes, fent d’enllaç entre l’atenció primària, l’atenció especialitzada, els serveis socials, el teixit associatiu i les famílies cuidadores.
Entre les seves funcions destaquen les següents:
- La valoració integral del pacient avalua aspectes biopsicosocials per dissenyar un pla de cures personalitzat.
- La planificació i actualització del pla de cures, adaptat a la situació i evolució de cada cas.
- La coordinació de serveis i professionals per garantir una resposta eficient i personalitzada.
- La detecció precoç de descompensacions, per evitar complicacions i reingressos.
- El suport i formació a familiars i cuidadors, una peça clau del model de cura.
- La gestió de recursos i dispositius sociosanitaris, especialment en casos de dependència o fragilitat social.
El treball de les infermeres gestores de casos permet establir circuits assistencials concrets, estables i actualitzats, per millorar l’eficiència dels recursos i oferir una resposta adequada a la complexitat dels pacients. El seu paper és essencial tant en l’àmbit comunitari com en l’hospitalari, formant un equip coordinat que garanteix el seguiment longitudinal dels casos.
